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  Date souhaitée d'intervention :      
   
   

  Fiche Ordinateur (obligatoire) :
   
 Marque* :    Autre :
 Modèle* :    Je ne sais pas
 Capacité Disque Dur (Go)* :    Je ne sais pas
 Mémoire* :
 Processeur* :    Autre :
 Système d'exploitation* :    Autre :
 Avez-vous un antivirus ?* Non
  Oui     Lequel :
* obligatoire  
   

  Fiche Périphériques :
   
 Imprimante : Non
  Oui     Modèle :
 Scanner : Non
  Oui     Modèle :
   
 Autres :
   
   
   
 Problème(s) rencontré(s) :
   
   
   

  Informations Client :
   
 Status* : Particulier
  Société/Entreprise
  Administration
 Nom* :
 Prénom :
 E-mail* :
 Télephone* :
 Ville :
 Code Postal :
 Commentaires :

* obligatoire  
   
 AntiSPAM* : (entrez la somme)
   
   
 
   
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